Formulario de autorización del paciente

*Nombre

*Apellidos

*Fecha de nacimiento(MM/DD/AAAA)

*Dirección

N.º de apto

*Ciudad

*Estado

*C.P.

Certificación de la Solicitud del Programa de Asistencia al Paciente

Para ser considerado para el Programa de Asistencia al Paciente ("PAP") de Kura, debo:

• Cumplir con los criterios de elegibilidad establecidos por Kura

• No tener seguro o quedarme sin seguro

• Recibir una receta para un producto de Kura para un tratamiento médicamente necesario

• Ser residente de los EE. UU.

Autorizo a Kura a verificar mi elegibilidad para el PAP de Kura, y entiendo que dicha verificación puede incluir que se pongan en contacto conmigo o con mi proveedor de atención médica para obtener información adicional y/o revisar información médica, financiera y/o de seguro adicional. Autorizo a Kura, en virtud de la Ley de Informes Crediticios Justos (Fair Credit Reporting Act, en inglés), a utilizar mi información demográfica para acceder a informes sobre mi historial de crédito individual de agencias de informes de crédito, y dicho acceso no afectará mi calificación crediticia.

Entiendo que Kura proporciona medicamentos gratuitos a los pacientes que califiquen. La participación en el PAP es gratuita y el PAP no cobra ninguna tarifa a las personas que buscan asistencia. Entiendo que mi participación en el PAP depende de mi capacidad para cumplir los criterios de elegibilidad para el programa, según lo determinado por Kura. Kura no tiene ninguna obligación de proporcionarme los servicios del programa y no es responsable de la prestación de dichos servicios.

Entiendo que los pacientes con planes de seguro o empleadores que participen en un programa de financiamiento alternativo (también conocido como programas de defensa del paciente, redes especializadas, entre otros nombres) pueden exigirles que soliciten el programa de asistencia al paciente de un fabricante o que, de otro modo, soliciten la cobertura de los medicamentos especializados recetados a través de un proveedor de financiamiento alternativo como condición, requisito o requisito previo para la cobertura de los productos pertinentes de Kura. Los pacientes con planes de seguro que, de otro modo, nieguen, restrinjan, eliminen, retrasen, alteren o retengan cualquier beneficio o cobertura del seguro supeditada a la solicitud o denegación de la elegibilidad para la cobertura de medicamentos especializados recetados a través del programa de financiamiento alternativo no son elegibles para el PAP de Kura. Acepto informar a Kura si soy miembro de dicho plan de seguro o si solicito el PAP en nombre de un paciente que sea miembro de dicho plan de seguro. Entiendo además que no se puede enviar ningún producto gratuito para su reembolso a ningún plan de seguro, incluidos Medicare y Medicaid; y no se puede vender, intercambiar ni distribuir para su venta ningún producto gratuito. Si se aprueba la solicitud para el PAP, no intentaré que el valor de ningún medicamento que se me proporcione en virtud de dicho PAP se contabilice para mi costo real de bolsillo (true-out-of-pocket, TrOOP, por sus siglas en inglés) para los medicamentos recetados para mi plan de la Parte D de Medicare. No solicitaré el reembolso de ningún producto dispensado en virtud del PAP.

Notificaré al PAP si cambia mi seguro o mi situación financiera. Es posible que el PAP se cambie o interrumpa sin previo aviso.

Los ingresos brutos del hogar son los ingresos totales antes de las deducciones de impuestos de todos los miembros que viven en su hogar. Los ingresos brutos no solo se refieren a los salarios y beneficios recibidos, sino que también incluyen, sin limitarse a, los ingresos procedentes de cualquier negocio personal, inversiones, dividendos y otros ingresos. Si se requiere una prueba de ingresos, algunos formularios aceptables pueden incluir: declaración de impuestos federales, declaración de beneficios de la Seguridad Social, recibos de sueldo de un mes o declaración de desempleo o discapacidad.

Entiendo que no estoy obligado a firmar este certificado, pero no podré inscribirme en el PAP si no lo firmo.

Autorización del paciente (“Autorización”) en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, o “HIPAA,” por sus siglas en inglés):

Lo que usted acepta proporcionar y quién puede verlo

Autorizo a mi(s) médico(s) y a su personal (en conjunto, “Proveedores de atención médica”), a mi seguro médico, mis planes de salud o programas que me proporcionen beneficios para la atención médica (en conjunto, “seguros médicos”), y a cualquier farmacia de especialidad (“Farmacias especializadas”) que dispense mi medicamento, a divulgar mi información personal u otra información de salud, que puede incluir información de contacto, información demográfica, información financiera, e información relacionada con mi afección médica, tratamientos, y seguro médico y beneficios (en conjunto, mi “Información médica protegida” o “PHI,” por sus siglas en inglés), a Kura Oncology, Inc., el Programa de Apoyo al Paciente de Kura RxKonnect™, y sus respectivos socios, filiales, contratistas y agentes (en conjunto, “Kura”).

Los fines con los que mis proveedores de atención médica pueden compartir mi PHI con Kura incluyen:

• Trabajar con mi plan de seguro médico para comprender o verificar la cobertura de los productos de Kura mediante la investigación de beneficios.

• Solicitar el Programa de Asistencia al Paciente (Patient Assistance Program, “PAP”) de Kura para recibir productos de Kura sin costo.

• Determinar mi elegibilidad y facilitar la inscripción en los servicios de asistencia financiera si soy elegible, incluidos el PAP de Kura, la asistencia con los copagos y otros programas, fundaciones o fuentes alternativas de financiación o cobertura que puedan estar disponibles para proporcionar asistencia con los costos de los productos de Kura.

• Coordinar mi receta médica a través de una farmacia. Esto incluye que se pongan en contacto conmigo para analizar mi cobertura, los costos y mi elegibilidad para recibir asistencia, así como para otros fines de administración del programa

• Facilitar mi acceso a los productos de Kura mediante autorización previa para la cobertura y asistencia con las apelaciones de reclamaciones denegadas para la cobertura

• Proporcionarme recordatorios de tratamiento y materiales educativos e información sobre los productos de Kura.

Autorización:

Al firmar esta autorización, reconozco y acepto que mis proveedores de atención médica, seguros médicos y farmacias especializadas utilicen y/o divulguen mi PHI a Kura con el fin de proporcionar apoyo para acceder al/a los producto(s) de Kura según lo prescrito por mi proveedor de atención médica.

Una vez divulgada a Kura, es posible que mi PHI compartida en virtud de esta autorización ya no esté protegida por la legislación estatal ni federal, incluida la HIPAA. Sin embargo, Kura solo usará y compartirá mi PHI para los fines indicados en la presente Autorización o según lo permitido por la ley. Si deseo conocer más sobre las prácticas de privacidad de Kura, entiendo que puedo obtener más información visitando https://kuraoncology.com/privacy-policy/.

Entiendo lo siguiente:

• No tengo obligación de firmar esta Autorización, pero no podré inscribirme en el Programa de Asistencia al Paciente de Kura RxKonnect, y es posible que el Programa de Asistencia al Paciente de Kura RxKonnect no pueda proporcionarme ayuda si no la firmo. Mi decisión de no firmar esta Autorización no afectará mi capacidad para obtener tratamiento médico, pago por tratamiento, cobertura de seguro o acceso a beneficios de salud.

• Mi farmacia puede recibir un pago u otra remuneración por divulgar mi PHI y distribuir material de marketing de conformidad con esta Autorización.

• Esta Autorización es válida durante 18 meses a partir de la fecha de mi firma, o (si es anterior) hasta que la legislación local de mi estado exija su caducidad, o hasta que yo la revoque antes.

• Tengo el derecho a revocar (cancelar) esta Autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito a: Kura RxKonnect Patient Support, 13410 Eastpoint Centre Drive, Louisville, KY 40223. Si revoco esta Autorización, ya no seré elegible para recibir los servicios descritos. Mi revocación no afectará los usos y divulgaciones de mi PHI que ya se hayan realizado en virtud de esta Autorización..

• Tengo derecho a recibir una copia de esta Autorización.

Representante autorizada:

*Firma del paciente / padre / tutor legal

*Fecha de la firma

Nombre

Apellidos

Relación con la paciente

Teléfono del representante

Si solicita el Programa de Asistencia al Paciente:

Ingresos brutos en el hogar

Cantidad de personas en el hogar